Η Υγεία στο μάτι του κυκλώνα- O ρόλος του ΠΟΥ, η έκθεση για τις διαγνωστικές εξετάσεις και τι θα πράξει το υπουργείο Υγείας;

Ο χώρος της Υγείας βρίσκεται στο μάτι του κυκλώνα του Μνημονίου. Δίπλα στο κουαρτέτο των γνωστών «θεσμών» (Ευρωπαϊκή Ένωση, Ευρωπαϊκή Κεντρική Τράπεζα, ΔΝΤ και ΟΟΣΑ) στην Υγεία, έχει προστεθεί ήδη από τις μέρες της συγκυβέρνησης ΝΔ – ΠΑΣΟΚ – ΔΗΜΑΡ, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ), με κλιμάκιο στελεχών του, που έχει εγκατασταθεί στην οδό Αριστοτέλους.

Το κλιμάκιο αυτό, με επικεφαλής τον βέλγο καθηγητή, Βιμ φαν Λερμπέργκε, έχει εκπονήσει κατά καιρούς διάφορες μελέτες για την κατάσταση της Υγείας στην Ελλάδα και προτείνει – αν δεν προσπαθεί να επιβάλει – διάφορες «μεταρρυθμίσεις» στον χώρο. Ήταν χαρακτηριστικός ο ρόλος του κλιμακίου και προσωπικά του κ. Λερμπέργκε όταν η συγκυβέρνηση ΝΔ – ΠΑΣΟΚ με υπουργό Υγείας, τον Άδωνη Γεωργιάδη, είχε φέρει στη Βουλή προς ψήφιση τον νόμο για το Πρωτοβάθμιο Εθνικό Δίκτυο Υγείας (ΠΕΔΥ), (ν.4238/2014). Ο κ. Λερμπέργκε εμφανίστηκε στη Βουλή, στη διάρκεια της ακρόασης των φορέων, υπεραμύνθηκε του γράμματος και του πνεύματος του τότε σχεδίου νόμου, και γενικά επικρότησε την πολιτική υποβάθμισης της δημόσιας υγείας στη χώρα.

Από τον περασμένο Μάιο, ο ΠΟΥ έχει προχωρήσει σε μια πολλαπλώς ενδιαφέρουσα μελέτη για την οικονομική κατάσταση του ΕΟΠΥΥ, επικεντρωμένος  στο κόστος των διαγνωστικών εξετάσεων και τους τρόπους περιορισμού του ( RATIONALISATION AND COST-CONTAINMENT OF DIAGNOSTIC LABORATORY TESTS, 26.5.2015), η οποία, αν και ακολουθεί τη βασική πεπατημένη για οριζόντιες περικοπές, δεν παύει να συμπεριλαμβάνει ορισμένα ενδιαφέροντα στοιχεία, κυρίως για το καρτέλ που έχουν στήσει οι τέσσερις – πέντε μεγαλύτερες ιδιωτικές αλυσίδες στον χώρο των διαγνωστικών και απεικονιστικών εξετάσεων. Ας ξεκινήσουμε από όσα προτείνει ο ΠΟΥ: Μια δέσμη μέτρων, με άμεσο, μεσοπρόθεσμο και μακροπρόθεσμο ορίζοντα, με βασικό στόχο τη μείωση του όγκου και συνακόλουθα του κόστους των διαγνωστικών εξετάσεων που αποζημιώνει ο ΕΟΠΥΥ κατά 45% σε σχέση με το 2014 (380 εκατομμύρια ευρώ), και σε απόλυτους αριθμούς, τη συγκράτηση της δαπάνης, σταθερά, στα 195-210 εκατομμύρια ευρώ τον χρόνο από το 2016 και μετά. Στα μέτρα άμεσου χαρακτήρα, που ο ΠΟΥ θα ήθελε να έχουν εφαρμοστεί ήδη από τα τέλη του Σεπτεμβρίου περιλαμβάνονται μια νέα μορφή παραπεμπτικού σημειώματος με προκαθορισμένες εξετάσεις και κόστος, ηλεκτρονικό σύστημα κόκκινου συναγερμού των ελεγκτών του ΕΟΠΥΥ όταν τα όρια τιμών και όγκου εξετάσεων ξεπερνιούνται από τον εκάστοτε γιατρό και πρωτόκολλα θεραπειών και συνοδευτικών διαγνωστικών εξετάσεων, ανά πάθηση και κύκλο εξετάσεων, κατά τα διεθνή πρότυπα.

Από τα χρηματικά κεφάλαια που θα εξοικονομηθούν, και μόνο από αυτά, το κλιμάκιο του ΠΟΥ θεωρεί ότι θα επιτευχθεί και η αποτελεσματική κάλυψη του αντίστοιχου  κόστους για τις διαγνωστικές εξετάσεις των ανασφάλιστων, σύμφωνα και με τις σχετικές διακηρύξεις της ηγεσίας του υπουργείου Υγείας για ίση μεταχείριση και πρόσβαση των ανασφάλιστων πολιτών. Εκείνο που αποσιωπάται, τόσο από τον ΠΟΥ όσο κυρίως από το υπουργείο Υγείας είναι το πώς θα ανταποκριθούν οι ανασφάλιστοι πολίτες στο σταθερά σημαντικά υψηλό ποσοστό συμμετοχής, που αποτελεί τροχοπέδη και για τους κατ’ όνομα ασφαλισμένους πολίτες – ασθενείς – δικαιούχου τους ΕΟΠΥΥ, στην πραγματοποίηση των εξετάσεων και τη σωστή και τακτική τήρηση και παρακολούθηση φαρμακευτικών ή άλλων συνταγών και θεραπειών.

Η έκθεση του ΠΟΥ ξεκινά με τις διαπιστώσεις των συντακτών για τις αιτίες του αυξημένου όγκου και κόστους των διαγνωστικών εξετάσεων στην Ελλάδα. Πρώτη, καταγράφεται η υπερπροσφορά γιατρών εξειδικευμένων στον εργαστηριακό κλάδο, καθώς ο αριθμός τους φθάνει στα 3.809 άτομα, ο υψηλότερος στην Ευρωπαϊκή Ένωση, έξι φορές περισσότερα από όσα δραστηριοποιούνται στη Γαλλία και τρεις φορές περισσότερα από τον μέσο όρο των αντίστοιχων ειδικοτήτων στις χώρες – μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Δεν διευκρινίζεται όμως, όντας και ένα από τα σημεία προχειρότητας της έκθεσης, πόσοι από αυτούς τους εργαστηριακούς γιατρούς είναι ελεύθεροι επαγγελματίες, πόσοι εργάζονται – αν εργάζονται – στα δημόσια νοσοκομεία και τις εργαστηριακές μονάδες του ΠΕΔΥ – αν και όπου υπάρχουν – και πόσοι βρίσκονται σε πραγματικό καθεστώς εξαρτημένης εργασίας ειδικά μέσα στις μεγάλες αλυσίδες του χώρου. Και αυτή η διάκριση είναι σημαντική προκειμένου να μην προκαλούνται φθηνές εντυπώσεις ως προς το αυξημένο κόστος της υγειονομικής περίθαλψης στην Ελλάδα, ως απόρροια μιας δήθεν αυξημένης προσφοράς υψηλά αμειβόμενου και σε καθεστώς ελεύθερου επαγγελματία ιατρικού προσωπικού, που θα μπορούσε να προκαλεί συνθήκες καρτέλ στο χώρο – το καρτέλ, όπως έμμεσα ομολογεί παρακάτω και η έκθεση, στο σκέλος των τιμών, έχουν συγκροτήσει οι τέσσερις – πέντε αλυσίδες του χώρου.

Κατόπιν παρουσιάζεται η επικρατούσα κατάσταση στον ιδιωτικό και τον δημόσιο τομέα. Τονίζεται και εξαντλείται εκεί η όποια αναφορά, ότι ο δημόσιος τομέας δεν διαθέτει εργαστήρια και κέντρα διαγνωστικών και απεικονιστικών εξετάσεων με τον πλέον κατάλληλο και σύγχρονο εξοπλισμό. Δεν γίνεται καμιά απολύτως μνεία στη σταθερά χαμηλή χρηματοδότηση του συστήματος, και φυσικά, στη μεγάλη τρύπα που προκλήθηκε στο σύστημα από το κλείσιμο εργαστηριακών μονάδων του πάλαι ποτέ ΙΚΑ – ΕΟΠΥΥ και σήμερα ΠΕΔΥ. Παράλληλα αναφέρεται ότι ο ιδιωτικός τομέας εμφανίζει την εικόνα, ενώ στα σχετικά μητρώα επιχειρήσεων να καταγράφονται τουλάχιστον 4.000 εργαστήρια, στην πραγματικότητα ενεργά να είναι λιγότερα από 2.500, με πέντε μεγάλες αλυσίδες να μονοπωλούν τον χώρο και ταυτόχρονα να διαθέτουν συμβάσεις κυρίως μεταφοράς και εξέτασης επιμέρους δειγμάτων με πολλά, μικρότερα εργαστήρια – με ό, τι αυτό συνεπάγεται για το τελικό κόστος των εξετάσεων, σύμφωνα πάντα με την έκθεση του ΠΟΥ.

Στη συνέχεια, η έκθεση κάνει λόγο για «παραλογισμό» στον τρόπο παραπομπής και τον όγκο των διενεργούμενων εξετάσεων, καθώς κατά τα 2/3 δεν είναι απαραίτητες ή είναι ακόμη και ακατάλληλες για την πάθηση ή την ασθένεια, που υποτίθεται ότι αφορούν. Ο ΠΟΥ υποστηρίζει ότι η εν λόγω εικόνα προκύπτει από το γεγονός ότι απουσιάζει ένα σύστημα ποιοτικά κατηγοριοποιημένων στοιχείων και πρωτοκόλλων θεραπείας, υπάρχει έλλειμμα εκπαίδευσης , μετεκπαίδευσης και εξοικείωσης των κλινικών γιατρών, που προχωρούν στη σύνταξη των παραπεμπτικών – για διαγνωστικές εξετάσεις – σημειωμάτων, με τις τελευταίες εξελίξεις (ιατρικές και τεχνολογικές), ενώ στη συνολική εικόνα των περιττών αλλά κοστοβόρων εξετάσεων συντελεί το γεγονός ότι οι ενδιαφερόμενοι ασθενείς πραγματοποιούν τις ίδιες εξετάσεις «δύο ή τρεις φορές, προκειμένου να αποκτήσουν μια δεύτερη ή τρίτη γνώμη». Σε αυτό βέβαια το φαινόμενο έχει συντελέσει και η επιβολή του πλαφόν στις εξετάσεις και τη συνταγογράφηση ανά γιατρό και πράξεις, καθώς ασθενείς κάνουν συνήθως από την αρχή κύκλους εξετάσεων, όταν πρέπει να καταφύγουν σε γιατρούς που πρώτη φορά τους εξετάζουν, με μοναδικό κριτήριο το γεγονός ότι δεν έχουν καλύψει το όριο του μηνιαίου πλαφόν τους. Ο ΠΟΥ δεν συνυπολογίζει αυτές τις παραμέτρους.

Τέλος, στο κρίσιμο θέμα των υψηλών τιμών των διαγνωστικών εξετάσεων, επισημαίνεται ότι είναι κυρίως αποτέλεσμα των πιέσεων και της επιρροής των μεγάλων αλυσίδων ιδιωτικών κέντρων, αλλά και των μικρότερων μονάδων, προς τις «αρμόδιες, υγειονομικές αρχές», οι οποίες στερούνται διαπραγματευτική ισχύ και ικανότητες, λόγω «νομοθετικών και άλλων αδυναμιών». Ο ΠΟΥ σιωπά ως προς το ποιες είναι οι «αρμόδιες, υγειονομικές αρχές», οι οποίες δεν διαθέτουν την ανάλογη, διαπραγματευτική ισχύ προκειμένου να επιβάλουν ένα νέο πλαίσιο τιμολόγησης. Το καρφί όμως προς τις ηγεσίες του υπουργείου Υγείας, παλιότερες και σημερινές, είναι κάτι περισσότερο από οφθαλμοφανές.

Είναι χαρακτηριστικό ότι στο σημείο αυτό ο ΠΟΥ επισυνάπτει έναν πίνακα με τις 30 δημοφιλέστερες στην Ελλάδα διαγνωστικές εξετάσεις, οι οποίες συναποτελούν το 80% του συνολικού όγκου των εξετάσεων, και συγκρίνει το κόστος τους, ανά μονάδα, με το κόστος σε τέσσερις, άλλες ευρωπαϊκές χώρες (Σουηδία, Πορτογαλία, Ιταλία, Γαλλία), με το κόστος που ο ΕΟΠΥΥ προτείνει για τον αναθεωρημένο Κανονισμό Παροχών του, αλλά και κυρίως με τις τιμές που δίνουν τέσσερις αλυσίδες ιδιωτικών κέντρων – χωρίς να τις κατονομάζει – όταν αυτές αγοράζουν υπηρεσίες εκτέλεσης αυτών των διαγνωστικών και απεικονιστικών πράξεων από μικρά, ιδιωτικά εργαστήρια, κάτι που συμβαίνει εξαιρετικά συχνά και αφορά σχεδόν τον ίδιο αριθμητικό σύνολο εξετάσεων.

Για παράδειγμα, οι τρανσαμινάσες αίματος στοιχίζουν στην Ελλάδα (με τη συμμετοχή του ασθενή), 3,5, με την αναθεώρηση που προτείνεται, 2,8, στην Σουηδία, 0,7, στην Πορτογαλία, 1,0, στην Ιταλία, 2,7 και στη Γαλλία, 3,0. Η τιμή χονδρικής των τεσσάρων αλυσίδων είναι στο 0,7 του ευρώ.  Η γενική αίματος 2,9, προτείνεται μείωση στα 2,6, στη Σουηδία τιμάται στο 1,7, στην Πορτογαλία, στα 5,0, στην Ιταλία, 4,3 και στη Γαλλία, 7,8. Οι ιδιωτικές αλυσίδες στην Ελλάδα αγοράζουν χονδρική στο 1,7.  Οι τιμές πάντα σε ευρώ ανά μονάδα εξέτασης.

Το χάος της απόστασης ειδικά ανάμεσα στις τιμές που πληρώνει ο ΕΟΠΥΥ και σε αυτές που πληρώνουν χονδρική οι μεγάλες αλυσίδες του κλάδου αποτυπώνεται καλύτερα στα σύνολα που καταβλήθηκαν το 2014. Για παράδειγμα, οι γενικές αίματος κόστισαν στον ΕΟΠΥΥ περίπου 14 εκατομμύρια ευρώ, ενώ οι αλυσίδες του κλάδου πλήρωσαν χονδρική περίπου 9 εκατομμύρια ευρώ. Για τον προσδιορισμό της χοληστερόλης, ο ΕΟΠΥΥ πλήρωσε περίπου 20 εκατομμύρια ευρώ, οι αλυσίδες δίνουν περίπου 4 εκατομμύρια ευρώ – πάντα για τον ίδιο όγκο εξετάσεων. Για τον προσδιορισμό σακχάρου στο αίμα – γλυκόζη, ο ΕΟΠΥΥ κατέβαλε περίπου 8 εκατομμύρια ευρώ, οι μεγαλοεπιχειρηματίες αγόρασαν χονδρική περίπου στο 1,7 εκατομμύρια ευρώ. Η ίδια κατάσταση επικρατεί και στις υπόλοιπες 27 εξετάσεις που περιλαμβάνει ο πίνακας του ΠΟΥ.

Αυτά είναι τα στοιχεία της μελέτης, που κατά τα άλλα αναγνωρίζει επίσης ότι η μέχρι σήμερα πολιτική του clawback και των οριζόντιων περικοπών και πλαφόν  έχει οξύνει τα «πολιτικά προβλήματα», όπως τα χαρακτηρίζει, όλων των κυβερνήσεων,  και έχει αποτύχει, εν τοις πράγμασι, καθώς δεν επιλύθηκε το πρόβλημα των δαπανών!  Και αυτό γιατί προκάλεσαν, ειδικά τα μέτρα του πλαφόν εξετάσεων ανά γιατρό και πράξη, δυσαρέσκεια και ταλαιπωρία στους ασθενείς που έπρεπε να αναζητούν σε μηνιαία βάση γιατρούς που δεν θα είχαν καλύψει το πλαφόν εξετάσεων και συνταγογράφησης, ξεκινώντας, όπως ήδη έχει αναφερθεί και σε πλείστες φορές και περιπτώσεις, από την αρχή τον κοστοβόρο και χρονοβόρο κύκλο των εξετάσεων. Παρόλα αυτά, η λογική των συντακτών της μελέτης, αν και δεν δίνουν σαφείς κατευθύνσεις πέρα από τη δέσμη μέτρων που προαναφέρθηκε, δεν ξεφεύγει από τη βασική λογική οριζόντιων περικοπών ή επαφίεται στο υπουργείο Υγείας και τη (νέα) ηγεσία του ΕΟΠΥΥ να δουν τι ακριβώς θα πράξουν.

Και εκεί αρχίζουν τα κυβερνητικά «δύσκολα». Γιατί ενώ μεταξύ άλλων η μελέτη αποκαλύπτει – και πως θα μπορούσε να καλυφθεί κάτω από το χαλί και το χάλι της Υγείας!; - τους όρους τιμολογιακής πολιτικής που έχουν επιβάλει τα μεγάλα ιδιωτικά συμφέροντα και τις δύο ταχύτητες (από τη μια, γδάρσιμο των δημόσιων οικονομικών που διαχειρίζεται και διοχετεύει ο ΕΟΠΥΥ στο σύστημα υγείας και από την άλλη, εξαιρετικά χαμηλές τιμές στις μεταξύ των ιδιωτικών τους κέντρων συναλλαγές και αλληλοεξυπηρετήσεις), οι μέχρι τώρα προτάσεις του ΕΟΠΥΥ που απηχούν φυσικά και την τιμολογιακή πολιτική που επιθυμεί το υπουργείο Υγείας να διαμορφώσει, απέχουν πάρα πολύ από μια δραστική και αποτελεσματική μείωση των υπέρογκων κερδών του ιδιωτικού τομέα από τις διαγνωστικές εξετάσεις.

Αυτή φυσικά η κερδοφορία του ιδιωτικού τομέα βασίζεται τόσο στις σκόπιμες ελλείψεις και την υποβάθμιση ετών  του δημόσιου τομέα όσο και στην μεταφορά του οικονομικού βάρους στον κάθε ασθενή, μέσω των προσαυξημένων συμμετοχών, τις οποίες καλείται, κάθε φορά, να καταβάλει, άμεσα, απευθείας, σε «ζεστό» χρήμα, μόλις ολοκληρώνει τις εξετάσεις του και προτού βγει από την πόρτα του ιδιωτικού διαγνωστικού κέντρου. Και από τη στιγμή που η συγκυβέρνηση έχει αποδεχθεί το βασικό και κυρίαρχο πλαίσιο της νεοφιλελεύθερης πολιτικής στο πεδίο της κοινωνικής πολιτικής (συρρίκνωση μέχρις εξαφανίσεως του κοινωνικού κράτους, εξοντωτικές επιβαρύνσεις στην πλάτη του ασθενή, πλήρη παράδοση της υγείας στον ιδιωτικό τομέα, συνθήκες εργασιακής εξαθλίωσης και εξουθένωσης στο προσωπικό), είναι προφανές ότι οι τελικές, κυβερνητικές αποφάσεις δεν θα απέχουν από το μοτίβο των νεοφιλελεύθερων επιταγών. Εξάλλου, για οποιαδήποτε «νέα» παρέμβαση και στον χώρο της Υγείας, η συγκυβέρνηση και οι «υγειονομικές αρχές», όπως γράφει και ο ΠΟΥ, θα πρέπει να πάρουν την άδεια και την έγκριση του κουαρτέτου των δανειστών και επικυρίαρχων, σταθμίζοντας ταυτόχρονα και τις επιδιώξεις του καρτέλ του ιδιωτικού τομέα.

pinakas.jpg